신장기능 저하시 NSAID약물을 사용하지 않은 이유

신장기능 평가 BUN, 크레아티닌

BUN ( blood urea nitrogen )혈중의 요소 질소를 측정하는 것이다. 요소는 요소안에 질소가 있다. 요소는 대부분 신장으로 배설된다. 신장기능이 저하되면 배설량이 감소되어 혈중에 요소 질소 농도가 증가 된다. 신장기능 평가로  bun이 들어가지만 bun에 영향을 주는 요소가 다양하기에 감별이 필요하다. creatine 신장으로 배설되고 신장의 기능이 떨어지면 혈중에 크레아틴 농도가 올라간다.  크레아티닌은 근육에서 생성되며  크레아티닌과 근육량은 비례한다.그래서  근육량이 많은 남성에서 크레아틴이 높게 측정된다.  보통 정상 범위는  0.6~ 1.2mg/dl이며  BUN 7~20mg/dl가 정상범위이다.

BUN은  단백질 섭취하면 아미노산으로 분해되어 암모니아가 만들어지고 일부는 암모늄이 만들어지고 대부분 문맥순환이되어 간으로 가고 일부는 전신으로 간다.  간에 들어온 독성이 강한 암모니아는 간의 요소 회로를 통해  암모니아에서 요소로 독성이 감소된다.  그리고 대부분 신장으로 배설이 된다.  BUN이 증가되는 상황은 단백질을 많이 섭취하는 경우, 위장관 출혈시에 피도 소화의 대상이다. 혈액안에 단백질이 있기에 단백질의 양이 증가되어 BUN이 상승한다. 열, 패혈증, 스테로이드를 복용하는 경우 이화작용이 증가된 상태이다. 즉 단백질이 분해되기에 BUN이 상승하는 것이다.

BUN/Cr ratio가 증가하는 경우는 다음과 같다. 요소 생산 자체가 증가,  탈수는 전반적인 체액량이 감소로 신장으로 들어온 혈액량이 감소되어 신장의 배설능력이 감소되어 혈중에 요소가 쌓이므로 bun이 증가된다. prerenal azotemia 라고 한다. 울혈성심부전, 간경변, 신증후군, 화상의 경우도 탈수와 비슷한 상황으로 유효 혈장량이 감소되는 겨우도 bun이 상승한다.

BUN이 감소되는 경우는 단백질 섭취가 감소,  간의 기능 저하로  요소 회로의 작용이 안되어서 암모니아는 쌓이지만 요소가 감소된다. 체액량이 증가, ADH가 수치가 비정상적으로 증가되는 SIADH는 BUN이 감소할 수 있다.  

크레아티닌 의 생성 자체가 감소하는 경우  즉 근육 손실, 기아 상태 (탄수화물과 단백질이 사라진다. 몸의 탄수화물이 없으면 단백질을 분해해서 간에서 포도당 신생합성을 시작한다.  아미노산의 분해로 암모니아가 만들어져 BUN이 상승한다.

요로폐쇄된 경우 BUN, Creatinine모두 상승한다. 크레아티닌의 생성이 증가된 경우 근육괴사 즉 심한 경련이나 횡문근 융해증에서도 근육이 녹으면서 증가될 수 있다.   종합적으로 신장기능의 평가는 크레아티닌으로 하며  BUN/CR이 비율을 측정하면서  종합적으로 판단하다.  10:1~ 20:1 정도로 나타난다.

 

만성신부전에서 NSAID약물을 사용하지 않은 이유

NSAID(non steroid anti influmation drug) 는 cyclooxygenase라는 cox효소를 억제한다.  cox는 대표적으로 cox1, cox2가 있다.   비선택적 NSAID는 cox1과 cox2를 모두 차단할 수 있다.  cox는arachidonic acid에서 prostaglandin H2에서  염증반응, 발열, 통증, 위점막보호(혈류, 점액) 분만유도, 태아발달 역활을 하는 prostaglandin과 혈과수축, 혈소판 응집역활을 하는  thromboxane a2,  혈관확장, 혈소판 응집억제 작용으로 하는 prostacyclin 으로 변환되다. . 

cox를 차단시키면  prostaglandin H2를 생성이 되지않아서 아래  단계로 진행이 되지 않는다.  즉 NSAID계열의 주기능은 염증, 발열, 통증 반응을 차단하는 역활을 하기에 해열제, 진통제, 소염제라고 한다.  하지만 다른 기능또한 차단하게 되어 문제가 된다. prostaglandin, prostacyclin은 신장으로 들어가는 혈류를 확보, 즉 사구체로 들어가는 얇은 혈관 들세동맥 혈관을 확장시켜 주는  역할이 차단이 되는 것이다. 시간당 얼마큼 여과되는지 보는 비율인 사구체 여과율이  정상인 사람은 프로스타 글란딘의 역활이 크게 비중을 차치 하지 않지만,  GFR이 낮은 고령, 신부전, 심부전과 같은 전신 순환혈량이 떨어져 있는 사람. 출혈에 의한 저혈압, 이뇨제를 과도하게 사용하여 전신 혈류가 감소된 사람은 혈액이 우선적으로 심장이나 뇌로 혈류가 가야 하기 때문에   신장으로 들어가는 혈류가 감소한다.  결국 들어가는 피의 양의 감소로 필터의 압력이 감소되어 GFR이 감소된다.   이런 경우는 GFR를 개선하기 위해    프로스타글란딘을 합성하여서 사구체로 들어가는 입구의 들세동맥을 확장 시키고  출구인 날세동맥을  줄인다. 이로 인해 압력이 생겨서 여과압으로  GFR이 상승한다. 그래서  혈관 수축제 vasocontrictor 사용한다.  약제  종류는 angiotension 2가  혈관의 출구인 날세동맥에서 작용하여 날세동맥 혈관을 수축한다.   이런 상황에서 진통등의 목적으로  NSAID약물을 사용하게 되면 프로스타글란딘이 차단이 도고  결국 들세동맥 확장 효과가 사라진다.  이로인해  들세동맥이 좁아져 신장으로 들어오는 혈류량이 감소되어   GFR여과율이 떨어진다. 혈중과량의 물,  나트륨 칼륨과 같은 전해질이 배출이 안되어서 몸에 쌓이므로 혈압높이며 부종발생한다. 고혈압으로 인해 ACE inhibitor를 사용하는 경우  안지오텐신이 날세동맥을 좁혀서  GFR을 높이려고 했지만  안지오텐신을 차단하는 ACE inhibitor와  NSAID와 같이 사용하면 들세동맥 확장도 못시키고 날세동맥을 좁힐수도 없다. 결국 들어오는 입구가 좁아  혈액의 양은 적은데 출구가 넓어 들어온 혈액이 그만큼 빠져나가기 때문에 여과압이 떨어진다.