복부 사정

복부통증을 호소했을시 어떻게 아픈지.밥을 먹으면 더 아픈지 움직이면 나타나는지 통증 어떤식으로 나타나는지 어떤경우에 심해지는지등 여러가지를 사정해야 한다.  문진은 구체적이고 체계적인 정보 수집을 통해 치료 방향을 설정해야 한다.  영상이 발전되었더라도 환자를 통한 정보를 꼭 잘 인식 해야한다. 현재의  통증에 대한  정보수집 뿐아니라  지금 가지고 있는 통증이 어떤것과 연관되어 있는지 과거 문제와 관련된 증상에도 초점을 맞추야 한다.  질문은 항상 오픈 질문으로 시행하고 통증의 시작. 성격, 위치, 지속 시간, 방사통등을 정보 수집을 한다. 

 

복부사정

복부진찰은 3가지를 고려한다.  abdominal soft, distension, rigid가 있는지 tenderness가있는지  rebound tenderness가있는지를 사정이 필요하다. 이 세가지는 기본이지만 정말 중요한 사정부분이다. 장의 염증 반응이생기면  장은 기본적으로 혈류를 통해 장사이로 혈류가 흐른다. 장점막에 염증이 생기면 염증 반응으로 장의 혈류가 증가하고 투과성이 증가되고  장밖으로  섬유성 삼출물이 생겨서 장이 붓는다.이로 인해  장 마비 및 주변 삼출물로 장 유착 및  장염증이  생긴다. 장이 부어서distention생기고 이로인해 유착,염증이 생겨서 tenderness,rebound tenderness가 생긴다. 3가지가 나타나면 장의 염증의 소견으로 인지한다. localized peritonitis는 국소적 통증, 정상적인 장음과 장기능을 보인다. 우리 복부는 안쪽에서 부터 소장, 복막, 근막, 지방층,  피부로 구성 되었는데 한 부분에 장이  천공이생기면 염증 물질이 흘러나와 장이 붓고 섬유화되어 유착되기에 한 부분이 자극이 되어서  통증이 유발된다. pritonium이 자극이되어 tenderness, rebound tendeness 가 생긴다.   generalized peritonitis 경우 전반적인 통증, 심한 통증은 bile leak(조직검사 시행 후,  trauma로인해  찢어진 담당 수술후 천공,  bile이 새는 경우,  pancrease juice가 새는 경우 , gastric juice  새는 경우, trauma로 spleen이  ruputure되는 복강안에 피가 가득 찬 경우)이다.  tendernss, rebound tenderness, rigid, disternes 4가지 증상이 나타난다.    복부진찰 순서는  시진 -청진-타진-촉진순서이다. 시진. 청진 후 타진을 한다. 만지고 나서 청진을 하면 장음이  바뀔수 있기에 주의 해야 한다.   촉진이 가장 많은 정보를 의료진에게 제공한다. 눌렀을때 아파하는 부분이 다르다 . gall bladder는 오른쪽 상복부 Stomach은 가운데 부분,  신장은 양쪽 옆구리 부분, 소장은 배꼽주변, 대장은 치골 바로 윗쪽이 아파할 수 있다.  촉진시 반드시  누워서 다리를 구부린다. 환자의 긴장감 완화를 위함이다. 복부 촉진은 압통과 종괴의 유무, 장기의 종대를 확인하기 위해 복벽에 힘을 주지 않고 무릎을 굽혀 복부를 이완시킨 후 시행한다. 만약 증상이 있거나 시진시 의심되는 부위가 있으면  이곳은 맨 마지막으로  촉진한다. 통증 부위 부터 만지면 radiating될 가능성이 있다.  복부종양이 촉진 되었을 때에는 종양의 위치, 크기,형태. 윤곽, 호흡에 따른 유동성이 있는지 주위 장기와의 고착 여부등을 확인한다.  누워 있을때는 안보이지만 서면 불룩 튀어나오는 경우(탈장 의심)는 가장 마지막에 촉진한다. 이렇게  장이 soft,  tenderness, rigid한지 확인  후 에는 tenderness를 확인한다. 

tenderness는  복부를 눌렀을대 압통을 말하며 복벽이나 복막 또는 내장염증의 의해 압통이 유발될 수 있다.  

복벽 경직(muscle guadring)과 함께 눌렀다가 떼어는데도 아프면 심한 peritonitis 징후이다.   복부 사정시 의심되는 질환이 있는 경우  혈액검사로는 wbc, crp,lactic acid, ck, liver enzyme, .미생물 검사등을 시행한다. 염증반응이 있을때는  wbc,crp는 올라가고 CK또한 올라간다.  liver에서 glucose가 만들어지고  근육에서 glucose에서 glucogen으로 변경되면서 에너지활성화시켜 유산이 만들어져서  혈액이나 간으로 대사되어 순환한다. 조직내에 perfusion이 잘 되지 않아  몸에서 glucogen을 사용하지 못하고  lactic acid이 축척율이 높아지면 lactic acidosis가 증가되어 대사성 산증이 나타난다.   높은 젖산염 수치는 장상태가 좋지 않은  mesenteric ischemia, mesenteric infarct 의 경우에도  perfusion이 잘 일어나지 않아 몸안에 lactic 이 축척이 되어 대사성 산증이 생긴다. 특이 mensenteric ischemia가 있는 경우 lactic acid가 높게 나타나는데 장 상태가 좋지 않고 abominal 문제가 있으면서   수술 후 남은 장에  bowel ischemia가 오는건 아닌지 고려해 볼필요가 있다. 

CK(creatine phosphokinase) 전체 위장 체계에 점막과 근육에 있다.CK의 상승으로  유용하게 진단에 근거로 사용된다.  bowel ischemia, bowel infarct, bowel edema가 심한경우 enteritis, colitis처럼 점막상태가 좋지 않은 환자에 있어서 ck가 올라갈 수있다.  ck는 lactic acid보다는 senstivity가 떨어진다. ck는 늦게 발현되어서 추후 흐름에서 올라가는 경향이 있다. ck는  간에서 대사된다. LDH,AST는 간,장,근육,심장에도 있는 효소로  ALT에 비해 올라가있고 lactic acid 증가, ck수치 증가. abdomen distension이 있다면 bowel의 문제로 접근한다. 

 

영상적의미

supine 엑스레이를 통해 정보를 얻을 수 있다.  엑스레이에서는 횡격막 아래에서 치골부위까지 볼 수 있다. 영상으로 고형장기는 음영이  하얗게 보인다. 소장은 가스형성이 잘 안되기에  gas pattern이 거의 안보이는것이 정상이다. 대장부터는 가스가 생성되기에 가스패턴이 보이는 것이 정상 소견이다.  stomach은 gas in stomach(fundus)  gas는 위쪽에서 볼수있다. small bowel in center of abdomen, gas가 적다. small bowel 지나 large bowel로 넘어가면 가스 음영이 보인다. sigmoid와 rectum에는 거의 항상  gas가 있다.   정상 복부 엑스레이에서 abodomen upright로 촬영한 경우 CP angle 밑에 air가 보이면 post op 1일,2일은 있을 수 있다. 개방형 수술이든 복부수술이든 일시적으로 CP angle밑에 air가 생길 수 있다. 자연적으로 소실된다. .  acute CP angle pneumoperitoneum(free air) 확인이 필요하다. daily로 확인해서 복부 통증이나 혈액검사의 이상여부 및  air의 양이 줄어드는지 확인한다.  비정상적으로 크기가 커지고 통증이 심해지고 free air가 많아지면 재평가가 필요하다. 비정상적 x-ray는 2가지를 확인한다.   large bowel에서는 굉장이 장이 두꺼우면서 장의 주름이 끝부분만 있다. . haustra라고 말한다.   . small bowel의 경우  gas pattern 보이는 것  즉   주름이 처음부터 끝까지 있다. valvulae 라고 한다. 

 

Levin tube든 enteric tube든 삽입시  오른쪽 lung으로 들어가는 경우가 발생할 수 있다 tracheal에서 꺽이는 각도가 왼쪽이 작기 때문에 튜브 삽입시 실수가 발생할 수 있다.  카테터가 정확한 위치로 들어가 있는지  조금씩 빠진것은 아닌지 등의  확인은 청진이나 엑스레이 검사로 가능하다. 

 추가적으로 수술 기록지 인  및 장 상태 고려하고 영상이나 혈액학적 검사등으로 고위험군인지 확인한다. 수술 기록지 확인하면 수술 부위 ,수술 전 상태등이 자세히 기록되었기에 수술 후 장의 회복을 예상할 수 있다. 

bowel distension이 심해서 bowel edema도 심하며 이전 수술력으로 인해 bowel adhesion도 심했다면  수술 후 식이 진행 어려움, 장의 기능 회복 시간이 길며 복강내 염증이 심했을 수 있다고 생각되고 수술 후 회복 시간이 길어질 수 있음을 예측 하며 수술 전 장 상태에 pus가 있었거나 adhesion이 심했다면 oozing되어 수술시 bleeding이 있는경우는 염증 소견과  출혈가능성을 예측할 수 있다.  복강내 감염이 잘 생기는 경우는   수술 후  right subphrenic, letf subphrenic, pelvic에 배액관을 삽입하고 오는 경우가 많다.  복강내 ascitis같은 fluid는 윗쪽은 subprenic으로 아래는 pelvic로 흘러가게 되어있다. 그래서 수술 후 fluid collection이 잘 발생하는  부분에  배액관을 넣는다. 특이 윗부분은 subprenic, sub epatic 으로 넣는다.  

여러번의 수술에 adhesion이 심해서  수술등으로 인해 장의 길이가 짧다.  그러면  장의 흡수력이 문제가 될 수 있다. 영양상태나 단장 증후군이 생길 수 있다.  bowel ischemia가 많이 올 수 있는  고위험군은 대장으로의 혈류가 감소되는 투석 환자, 반복되는 저혈압, 동맥경화, 혈과염, 반복되는 변비나 관장에 의한 압력 항진이 있는 경우 이다.