고혈압, 당뇨가 신장병을 발생하는 기전

 

당뇨에서 동반되는 고혈압, 고혈당으로 인한 신장의 영향에 대해 이야기하고 합니다. 

고혈압

고혈압은 수축기혈압 140 mmHg이상 또는 이완기압 90mmHg이상인경우 라고 한다. 정상혈압은 수축기압 120mmHg 미만과 와 이완기압 80mmHg미만이다. 고혈압성 응급상태는180/100mmHg이상으로 표적장기 손상이 진행되는 상태이다.  혈압이 높아지면 혈관 내피세포가 망가지고 plague가 침착되어 점차 두꺼워지고 내강은 좁아진다. 표적장기로 가는 혈류가 줄어든다. 뇌로 가면 뇌손상, 심장에서는 심근경색, 임신성 고혈압 즉 전자간증유발 및 폐부종, 대동맥 박리가 발생할 수 있다. 긴급 고혈압은 급속도로 혈압이 상승하여 아직 장기손상은 아직 진행되지 않은 상태이다. 저항성 고혈압은 치료를 했지만 치료가 적절히 이루어지지 않은 경우이다. 이뇨제와 항고혈압제3가지 이상 사용했지만 고혈압이 조절이되지 않은 경우이다.   고혈압 있는 겨우 신장에도 영향을 끼치게 된다. 신장과 관련하여 자세히 설명하면 다음과 같다.   들어가는 작은 세동맥, 들세동맥이라고도하는 수입세동맥에서 사구체 를 거쳐 수출세동맥이라고 하는 날세동맥 모세혈관이 엉켜져 있는 네프론이 있다. 단면을  확인하면 혈관에는 내피세포, 기저막(GBM), 발돌기의 발세포( podocyte foot process) 로 여과장벽이 구성되어 있다.  이 과정이 여과장벽이 되어 혈액속의 단백질이 빠져 나오지 못하게 한다. .  물, 포도당, 나트륨등이 세뇨관을 통해 재흡수과정을 걸쳐  걸려진다.  모세혈관사이에    mesangium이있고 mesangium은   mesangial cell로 구성되어 있다. 소변으로 단백질이 나오지 않은게 정상이다.  여기서 여과되어서 보우먼주머니,세뇨관,집합관,방광으로 소변이 이동한다. 고혈압있는 경우  수입세동맥이 두꺼워지고 경화되어 좁아진다. 혈압이 높아지면 내피세포층이 망가지고  plague가 쌓이면서 두꺼워져서 내강이 좁아진다.사구체로 유입되는 혈류량이 감소되어 혈류속의 산소량도 감소되어  허혈성 손상이 일어난다. 이 손상으로 인해 염증 반응이 생겨서 사이토카인나오고 . 염증세포가 이동되고   대식세포 중 foam cell이 분비되어 foam cell이  mesangial cell에 영향을 주어서 mesangial cell이 mesangial blast(미분화)형태로 변화한다. 이로 인해  주변에 ECM(세포외 기질)을 분비하여 이는  혈관 주변에 침착이 된다.결국 사구체가 경화가 되어 filtering능력이 떨어져   사구체경화(glomerulo sclerosis)가 발생한다. 

 

고혈당

혈당이 만성적으로 높으면 혈관안에 포도당이 많다는 의미이다. 혈중에 단백질, 지질에 포도당이 붙어서  효소가 관여하지 않지만 당과 결합한다고 하여 비효소적 당화라고한다. AGEs 최종당화산물이  사구체의 기저막의 비후 및 멘산지움을 팽창시킨다. 세포외기질에 침착이 되어 혈관의 탄력성일 잃어서 경화시킨다.   hyaline arterio sclosis 즉   hyaline이 혈관 내벽에 침착이 되어서  혈관 내강을 좁힌다. 특히 수출 세동맥쪽에 두드러지게 발생한다. 고혈당에 의해  출구가 좁아진다. 즉 출구가 좁아짐을 정체, 울혈이  발생하여 사구체의 필터 압력은 증가되어 과여과가 발생하여 일시적으로 GFR 올라 가지만 결국에는 손상 과정이 지속되어  신장의 기능이 손상된다.  압력의 상승으로 메산지움의 변화로 증식,팽창되어  ECM축척이된다. 당뇨병성 신증의  경과는 5가지 단계로 나눈다.  1단계는 당뇨병을 진단 받은 시점, 과여과가 생기며 일부 알부민뇨가 생길 수 있지만 혈압은 정상일 수 있다. 2단계는 손상에 의해  염증반응 등이 생겨서 사구체가  망가져 경화 되기 시작한다. 알부민뇨는  30~ 300mg/day미만 배출, 혈압은 정상이거나 고혈압 발생,  3단계는 알부민뇨가 30~300mg/day,  4단계는 고혈압 및  알부민뇨가 300mg/day이상 발생한다.   5단계까지는 당뇨진단 후 25~ 30년 정도이며 여과율이 0 ~ 10%이다.