장폐색과 장허혈

급성복통은 종종 응급수술을 필요로하는 복통이나 압통을 동반한 임상양상을 말한다. 가능한 질병으로 급성 충수염, 담당염, 게실염,장천공,장폐쇄, 장허혈등이 있다. 

장폐색(bowel obstruction)

ileus는 장내부의 막힘이나 외부의 힘의 의해 장내부가 폐쇄가 되는 것이 아닌 장의 운동이 되지 않은 상태로 복부 수술 후 장마비가 정상적으로 있다.  2~4일이내 회복된다.  소장은  수시간, 위 1~2일, 대장 2~3일이내에 회복되기에 수술 후 3일이내에 가스가 발생한다. 장폐색의 원인은 수술 후 장유착, 복강내 종양, 장충첩증, 염증성 장질환인 크론병이 있다. 병력확인 및 복부사정, 피검사, 복부 엑스레이 사진을 통해 장폐색이 있는지 확인하며 장폐색의 원인이 무엇인지 장허혈의 원인등을 알아보기 위해  컴퓨터 단층촬영을 한다.  장폐색의 응급 수술 가능성의 징후로 반발압통, 복부통증, 엑스레이 상 free air,  장의 혈류감소 소견, Closed obstrucion은 보통의  폐색과 달리 장의 좁아진 부위가 2군데가 인접해서 있으며 C자모양의 loop형성한다. 시간이 지나면 장간막의 정맥의 폐색으로 장의 부종이며  부종이 심해지면  장동맥까지 차단으로 장허혈과  장괴사까지 이루기 쉽다.  closed obstruction인경우는 응급수술이 필요하다. 

정규수술이 고려되는 경우는 안정적인 vital sign과 장폐색으로 입원해서3~4일 이상  보전적 치료를 했지만 치료에 효과가 없는 경우 또는 1년에 3차례이상 장폐색이 자주 반복되는 경우  수술적 치료를 고려될 수 있다.  수술 후 30일이내  발생하는 장폐색은 30일 이내에 해결된다. 보존적치료는 장을 쉬게 하기 위한 금식,  장 내용물을 밖으로 배출시켜 환자를 편안하게 할 수 있도록 하는 것과  구토로 인한 aspiration pneumonia를 예방하기 위한 L-tube 를 삽입한다. L-tube삽입 후 실제 배액이 되고 있는지 확인하고 배액이 되지 않는다면 엑스레이 검사를 통해  L-tube 위치를 확인하 하고 배액되도록 해야한다.  배액이 되지 않은 상태로 튜브가 가지고 있으며 튜브자체가  오심,구토를 유발할 뿐만 아니라 장 내용물을 위에 가득차 있는 경우 튜브로 인해 흡인성 폐렴이 조장될 수 있다.반드시  튜브의 위치 및 배액 여부를 확인하는 것이 중요한다. 

 장폐색환자의 경우는 기본적으로 수액이 부족한 상태이다.  튜브 나 구토로 인해 다량의 수분 손실이 있으며 장의 부종으로 인한 수분 소실등이 있어 수분이 부족하기에충 분한  수분 공급이 필요하다.  전해질확인하여 전해질 교정 및 오래기간의 금식이 이어질 수 있으므로 영양공급은 필수적인다.  또한 항생제가 사용되기도 한다.  수술전이나 장천공이나  복막염의 합병증이 예상되는 경우  bacterial translocation은 장내 세균이 intestinal mucosal barrier를 통해 혈액속으로 감염되는 경우를 말한다. 장내부의 세균의 증식으로  mucosal barrier의 손상으로  bacterial translocation이 발생한다. 이는 폐혈증이 될수 있다. 이와 같은 경우들에 항생제를 사용한다.

 

 

장허혈(Bowel ischmia)

소장에 혈액을 공급하는 동맥인 상장간막동맥이 있다.  복부대동맥에서 2번째 나오는 브랜치이다.   상장막간동맥에서 작은 브랜치들이 나오면서 모든 소장에  혈액을 공급한다. 정맥은  potal vein과  superior mesenteric vein에 장에서 흡수된 영양분들이  상장간막 정맥, 간문맥을 통해  간으로 올라간다.   대장의 혈류공급은 상장간막동맥에서 우측, middle colic 까지  나오면서 대장의 근위부 2/3정도 담당하며  inferior meseteric artery하단장간막 동맥이 장의 digital 1/3을 담당한다.  하단장간막정맥을 통해 비장정맥, 문맥정맥으로 흘러간다. 

허혈의 분류로 acute mesenteric arterial occlusion은 장간막 동맥의 막힘, mesenteric venous thromobsis 상장막정맥, 문맥정맥의 thrombosis로 막힘으로 발생한다. , chronic mesenteric ischemia  동맥경화가지고 있는 경우 장으로 가는 혈관이 동맥경화롤 좁아지는 경우,  nonocclusive mesentericischemia  장자체의 막힘은 없지만 혈류량이 적어서  발생하는 경우 , colon ischemia가 있다. 소장에 발생하는 mesenteric ischemia.라고 하며 대장에 발생하는 허혈은 colon ischemia라고 한다. 장허혈을 일으키는 위험요인으로는 장으로 가는 혈류량을 감소시키는 경우, 동맥이나 정맥의 embolism이나 thrombosis를 일으키기 쉬우며 vasoconstriction 야기시키는 모든 컨디션이 위험요인이다. 예로 심장수술 받은 경우, 심장 판막질환, 대동맥 스텐트 삽입술 받은 경우,동맥경화, 투석을 받은 환자(투석중 혈압 저하로 ischemia에 취약함) , vasoconstrictive medication, hypovolemia, septic shock, internal hermia, bowel volvulus or C loop obstruction,외부적인 압력으로 장막막을 눌러서 혈류가 감소되는 경우,  under high intraabdominal pressure경우들이 위험 요인이다. acute mesenteric arterialocclusion의 경우는  소장에 영향을 받기 때문에  심한 배꼽 주변의 통증이 나타나며  mesenteric venous thrombosis는 서서히 나타나며 wax and wane,  chronic mesenteric ischemia는 식후 장으로 가는 혈류가 많이 필요한다. 좁아져 있으므로 식후 통증이 발생한다.  nonocclusive mesenteric ischemia는  증상이 다양하고 모호하다. 복부 불편감. 울렁거림. 약간의 통증, 복부팽만등이 나타나며  기저 질환이 있는 경우 기저질환의 증상과 복부 증상이 혼합되어 평가하기가 어렵다.  colon ischemia는 영향을 받은 장의 위치에 복통과 압통, 혈성 설사가 동반된다.  nonocclusive mesenteric ischemia에대해 알아보고자 한다. 보통 혈압이 떨어지면  뇌나 심장으로 가능 혈류를 유지하기 위해 결국 장간막으로 가는 혈류량을 감소시킨다. 우리몸은 정상적으로  12시간 까지는 75%정도 까지 혈류감소는 몸의 손상없이 보상이 이루어지지만 시간이 초과되면 허혈이 진행된다. 증상이 모호하며 다른 기저질환으로 증상이 가려지므로   진단이 어렵고 복부진찰이나 채혈등으로 진단또한 어렵다.  위험요인이  높은 환자에 있어서 복부에 어떠한  증상이라도 발생한다면 nonocclusive mesenteric ischemia를 의심해 보는 것이 중요하다.  수액.진통제,항응고제,항생제,기저질환치료가 중요하다.